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介護予防支援事業所の指定申請及び変更届出等
更新日：2024年04月05日
小牧市内で介護予防支援事業を行うには、介護保険法に基づく小牧市の指定を受ける必要があります。なお、介護予防支援事業所の指定を新たに受けることができるのは、居宅介護支援事業所として指定を受けている事業所のみとなります。
※令和6年4月1日からの様式を掲載しました。
指定申請手続きの流れ
申請受理（指定月の前々月の末日まで）
申請書類の提出
指定申請書類は、窓口にて申請者と面談し、内容を確認しながらチェックをします。管理者予定者などの事業内容について理解されている方が申請書類を持参してください。
受付は予約制ですので、電話で日時を調整してください。申請書類に不備がある場合は、受理しません。
受理（指定の前々月末日締切り）
申請書類の内容に不備がなくなったときに、受理します。
指定の申請手続きについて
指定月の前々月の末日までに受付け受理した申請について、審査の上、翌々月の1日付で指定を行います。
例：6月25日に受理した申請は、8月1日に指定する。
なお、末日が閉庁日の場合は、直前の開庁日を締切日とします。
例：末日が日曜日の場合は、その前々日の金曜日が締切日
新規指定申請に必要な書類一覧
指定申請に係る添付書類一覧（R6.4～） (PDFファイル: 144.5KB)
指定申請書（様式第2号（一）） (Excelファイル: 29.5KB)
指定介護予防支援事業所の指定に係る記載事項（付表第2号（十二）） (Excelファイル: 17.1KB)
チェックリスト（指定介護予防支援事業所の指定に係る記載事項（付表第2号（十二）別添）） (Excelファイル: 25.8KB)
変更等や加算の届出について
指定申請の際に提出した申請書や添付書類の記載内容等に変更があったときや加算を算定する場合は、期日までに届出が必要です。
変更の届出
指定に係る事業所の名称及び所在地その他厚生労働省令で定める事項に変更があったときは、10日以内に、その内容を届け出なければなりません。（介護保険法第82条など）
加算の届出
届出の内容に変更が生じた場合は、必要な書類を添えて届出をする必要があります。
加算に関する届出は、受理日により加算開始時期が異なりますので、ご注意ください。
届出が、毎月15日以前になされた場合には翌月から、16日以降になされた場合には翌々月からの開始となります。締切日が閉庁日の場合は、直近前の開庁日が締切日となります。
廃止及び休止の届出
廃止及び休止をしようとするときは、その廃止日又は休止日の1か月前までに届け出なければなりません。
廃止及び休止となる前までに、現在の利用者を他の事業所に引き継ぐなどして、利用者のサービス提供に影響が出ないよう調整を行う必要があります。
再開の届出
休止した事業所が再開したときは、10日以内に届出を行う必要があります。
変更・廃止・休止・再開・加算における必要な添付書類一覧
変更・廃止・休止・再開・加算における必要な添付書類一覧（R6.4.～） (PDFファイル: 121.0KB)
指定更新について
有効期間満了日の翌日が属する月の前々月の末日までに指定更新申請を行ってください。
（例1）有効期間満了日：令和6年3月30日
⇒有効期間満了日の翌日が令和6年3月31日のため、令和6年1月末までに指定更新書類を提出。
（例2）有効期間満了日：令和6年3月31日
⇒有効期間満了日の翌日が令和6年4月1日のため、令和6年2月末までに指定更新書類を提出。
更新申請の提出書類
- 指定更新申請書（様式第2号（二））
- 指定介護予防支援事業所の指定に係る記載事項（付表第2号（十二））
- チェックリスト（指定介護予防支援事業所の指定に係る記載事項（付表第2号（十二）別添））
- 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）
- 管理者経歴書（標準様式2）
- 介護保険法第115条の22第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書（標準様式6）
- 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（標準様式7）
- 暴力団排除に関する誓約書（様式6）
- 監査又は運営指導における「改善指導」に対する「改善状況報告」の写し（現在の有効期間内に実施された分のみ）
- 運営規程
- 重要事項説明書
各種様式
各種様式は下記からダウンロードして使用してください。
※令和3年2月1日から押印廃止となりました。
指定更新申請書（様式第2号（二）） (Excelファイル: 29.7KB)
指定介護予防支援事業所の指定に係る記載事項（付表第2号（十二）） (Excelファイル: 17.1KB)
チェックリスト（指定介護予防支援事業所の指定に係る記載事項（付表第2号（十二）別添）） (Excelファイル: 25.8KB)
変更届出書（様式第2号（四）） (Excelファイル: 23.5KB)
（注意）法人の代表者又は管理者を変更する場合は、「変更の内容」に郵便番号・住所・氏名（ふりがなも記載）・生年月日を記載してください。
廃止・休止届出書（様式第2号（三）） (Excelファイル: 23.4KB)
再開届出書（様式第2号（五）） (Excelファイル: 20.6KB)
介護保険法第115条の22第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書（標準様式6） (Excelファイル: 16.3KB)
暴力団排除に関する誓約書（様式6） (Excelファイル: 13.5KB)
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1） (Excelファイル: 38.4KB)
介護支援専門員の経歴書（参考様式2） (Excelファイル: 13.7KB)
管理者の経歴書（標準様式2） (Excelファイル: 17.5KB)
事業所の平面図（標準様式3） (Excelファイル: 12.4KB)
主要な場所の写真（参考様式13） (Excelファイル: 34.5KB)
休止及び廃止における誓約書（参考様式16） (Excelファイル: 21.4KB)
当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（標準様式7） (Excelファイル: 11.1KB)
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（標準様式5） (Excelファイル: 11.5KB)
関係市町村及び他の保険医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容 (Excelファイル: 34.0KB)
介護給付費算定に係る体制等の届出書（別紙3－2、「進達書」を「届出書」と読み替え） (Excelファイル: 28.4KB)
介護給付費算定に係る体制状況等一覧表（R6.4～） (Excelファイル: 83.5KB)
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