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子宮頸がん予防（HPV）ワクチンを自費で接種した方への費用助成（償還払い）について

更新日：2023年04月28日

HPV（子宮頸がん）ワクチンの接種について、積極的勧奨を差し控えていたことにより公費で接種できる機会を逃した方が、定期接種の期間を過ぎたあとに自費で2価サーバリックス又は4価ガーダシルを接種した場合は、接種費用の払い戻し（償還払い）を行います。

払い戻しを希望する方は以下の項目をよくお読みのうえ、期限までに申請してください。

対象者

以下の条件を全て満たす方

令和4年4月1日時点で小牧市に住民登録があること（その後小牧市を転出していても対象です）
平成9年4月2日～平成17年4月1日生まれの女子
16歳となる日の属する年度の末日（高校1年生の3月31日）までにHPVワクチンの定期接種において3回の接種を完了していないこと（定期接種の対象期間内に3回の接種を完了していないこと）
17歳となる日の属する年度の初日（高校2年生の4月1日）から令和4年3月31日までにHPVワクチン（2価サーバリックスもしくは4価ガーダシル）を国内の医療機関で受け、接種費用を負担している
償還払いを受けようとする接種回数分についてキャッチアップ接種としての定期接種を受けていない方

注1）ただし、償還払いと同種のものであると小牧市が認める費用助成を小牧市以外の市区町村から受けた方は対象にはなりません。

注2）9価シルガードで接種を行った方は対象にはなりません。

申請期限

令和7年3月31日

手続き方法

対象となる方で助成(償還払い)を希望する方は、以下のものを揃え保健センター窓口にて申請してください。（必要書類が不足している等の場合に、追加の書類を求めることがあります。）

申請書の書き方等、ご不明な点がありましたら、保健センターまでお問い合わせください。

1.小牧市子宮頸がんワクチン任意接種補助金交付申請書

補助金交付申請書の様式については、ページ下部の「申請書等のダウンロードについて」から印刷することができます。保健センター窓口でもお渡しできます。

2.接種記録が確認できる書類(いずれか1点)

医療機関が記入したもので予防接種の種類や接種日や接種回数等の接種記録が確認できる場合は「接種記録が確認できる書類」として提出することができます

親子（母子）健康手帳

予防接種済証

接種済みの記載がある予診票の写し

予防接種の種類や接種日や接種回数等の接種記録が確認できる領収書、明細書、支払証明書等

注1)「接種記録が確認できる書類」を紛失等の理由で用意できない場合は、実施した医療機関に「小牧市子宮頸がんワクチン任意接種補助金申請用証明書」を記入してもらい、代わりにご提出ください。なお、証明書発行の際に文書料が必要となる場合がありますが、発行にかかる文書料は償還払いの対象外です。また、実施した医療機関の文書保存期限が過ぎている等の理由で、証明書の発行ができない場合があります。

注2）証明書の様式については、ページ下部の「申請書等のダウンロードについて」から「小牧市子宮頸がんワクチン任意接種補助金申請用証明書」を印刷して医療機関に持参してください。（医療機関の窓口に用紙はありません。）

3.接種費用の支払いを証明する書類（原本）

領収書、明細書、支払証明書等

注1）領収書等、接種費用の支払いを証明する書類が無い場合でも申請ができる場合があります。保健センターまでご相談ください。

4.申請者の氏名、生年月日、住所が確認できる書類

マイナンバーカード、運転免許証、住民票、健康保険証（両面）など。

申請者が被接種者の保護者の場合は、申請者及び被接種者双方のもの。

5.振込希望先金融機関の通帳又はキャッシュカード

請求書に振込先を記入する際に必要になります

助成額

接種費用全額（最大3回分）

注1)予防接種以外の費用（接種のための交通費やこの申請のために要した文書料など）は払い戻しの対象外です

注2)上限額があります

申請書等のダウンロードについて

申請書や証明書の様式をダウンロードすることができます。

A4サイズで印刷してください。「小牧市子宮頸がんワクチン任意接種補助金交付申請書」は両面印刷してご利用ください。

保健センター窓口でお渡しすることもできます。

小牧市子宮頸がんワクチン任意接種補助金交付申請書 (PDFファイル: 107.7KB)

小牧市子宮頸がんワクチン任意接種補助金申請用証明書 (PDFファイル: 67.7KB)

小牧市子宮頸がんワクチン任意接種補助金交付申請書(記入見本） (PDFファイル: 1.8MB)