要介護認定等の資料提供

・認定調査票（概況調査「特記すべき事項を含む」・基本調査）

・認定調査票（特記事項）

・主治医意見書（主治医の同意がある場合に限る）

・二次判定結果（主治医への開示に限る）

・被保険者本人

・本人から代理を委任された方

・居宅介護支援事業者等（小牧市に居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書により届出があること）

・地域包括支援センターに属する担当職員（小牧市に介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書により届出があること）

・主治医

～ケアマネージャーがケアプラン作成に際し行う場合～

・介護保険要介護認定等個人情報開示請求書

・申請者の介護支援専門員証の写し

～ご本人が行う場合～

・介護保険要介護認定等個人情報開示請求書

・被保険者本人の身分証の写し（顔写真付きの場合は1点、なしの場合は2点）

～ケアマネジャーからの申請の場合～

居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書により届出がある事業所あてに郵送いたします。もしくは、希望がある場合は窓口にてお渡しします。

～ご本人からの申請の場合～

ご本人様の住所（送付先が登録されている場合は送付先住所）に郵送いたします。

(1) 開示された情報を本人の文書による同意を得ることなく本人以外の者に知らせ、若しくは提供し、又は親族の情報を親族の文書による同意を得ることなく当該親族以外の者に知らせ、若しくは提供してはならない。
(2) 資料の提供を受けた居宅介護支援事業者等及び地域包括支援センターは、属する全ての者が(1)に記した行為を行わないよう必要な措置を講ずること。
(3) 提供を受けた資料を厳重に管理し、紛失、破損しないよう適正な保管に努めるとともに、提供を受けた資料を紛失又は破損した場合は、直ちに本人に連絡し、その指示に従い善処すること。
(4) 本人との居宅介護支援、介護予防支援又は施設サービスの提供に係る契約関係が終了したときその他提供を受けた資料を所持する必要がなくなったときは、速やかに当該資料(複写又は複製したものを含む。)を本人に提出、又は責任を持って廃棄すること。
(5) 本人又は本市から提供資料の提示、提出又は返還を求められたときは、いつでもこれに応じること。

1．オンライン申請フォーム

こちらをクリックして申請→オンライン申請受付

もしくは、QRコードを読み込んで申請

確認書類として、介護支援専門員証の画像添付が必要です。

2．窓口での受付について

     これまで通り、紙の申請書様式でも受付します。

     また、窓口での即日交付も可能とします（※要事前連絡）

3．開示対象

     認定結果が出たもののみを対象とします。

     認定の進捗状況は「進捗確認システム」をご利用頂くようお願いいたします。

     個人開示については窓口受付のみとします。

     非該当の場合、サービス計画の届出区分が合わない場合、

     対象者が死亡、転出している場合は受付できません。

4．システム利用のルール

     曜日や時間を問わず利用できますが、

     平日の16時までに申請フォームへの回答が完了したものを当日受付分とします。

     16時を過ぎた入力については、翌開庁日の受付となります

5．申請完了の確認について

     申請入力時にメールアドレスを入力された方は、申請完了時に

     自動送信メールが届きます。