医療費受給者証（子ども医療など）をお持ちの方の第三者行為（交通事故等）の届け出

更新日：2025年06月13日

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福祉医療の医療費受給者証（子ども医療、心身障害者医療、母子・父子家庭医療、精神障害者医療、後期高齢者福祉医療）をお持ちの方が交通事故等の第三者行為により医療機関にかかられる際は、事前に小牧市へ届け出が必要です。

医療費受給者証を提示して医療機関にかかられると、市が一旦医療費を負担しますが、その後医療費を加害者へ請求することとなります。

届け出に必要な書類（子ども/母子・父子/心身障害者/精神障害者）

以下の書類とともに、「交通事故証明書」（自動車安全運転センターにて交付）を添えて届出してください。

（ご加入の損害保険会社に届出書類の作成を支援してもらえる場合があります。このとき、届出の様式は「交通事故に係る第三者行為による傷病届等の提出に関する覚書」の様式に変えることができます。）

交通事故証明書に加害者が記載されていない場合や、物件事故とされている場合は人身事故証明書入手不能理由書が必要です。

国民健康保険に加入されている方は念書（兼同意書）を提出してください。

福祉医療の医療費受給者証をお持ちの方は委任状兼同意書が必ず必要です。

愛知県後期高齢者医療広域連合に掲載されている様式とともに、「交通事故証明書」（自動車安全運転センターにて交付）を添えて届出してください。

この記事に関するお問い合わせ先: 福祉部　保険医療課　医療係
小牧市役所　本庁舎1階
電話番号：0568-76-1128　ファクス番号：0568-76-4595
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