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介護保険要介護認定等個人情報開示請求書
更新日：2023年11月02日
提供資料
・認定調査票（概況調査「特記すべき事項を含む」・基本調査）
・認定調査票（特記事項）
・主治医意見書（主治医の同意がある場合に限る）
・一次判定結果
・介護認定審査会議事録
・二次判定結果（原則、介護保険証を確認する）
請求することができる方
・被保険者本人
・本人から代理を委任された方
・居宅介護支援事業者等（小牧市に居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書により届出があること）
・地域包括支援センターに属する担当職員（小牧市に介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書により届出があること）
・主治医
提出書類
～ケアマネージャーがケアプラン作成に際し行う場合～
・介護保険要介護認定等個人情報開示請求書
・申請者の介護支援専門員証の写し
～ご本人が行う場合～
・介護保険要介護認定等個人情報開示請求書
・被保険者本人の身分証の写し（顔写真付きの場合は1点、なしの場合は2点）
介護保険要介護認定等個人情報開示請求書 (PDFファイル: 114.9KB)
決定通知について
～ケアマネジャーからの申請の場合～
居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書により届出がある事業所あてに郵送いたします。
～ご本人からの申請の場合～
ご本人様の住所（送付先が登録されている場合は送付先住所）に郵送いたします。
遵守事項
(1) 開示された情報を本人の文書による同意を得ることなく本人以外の者に知らせ、若しくは提供し、又は親族の情報を親族の文書による同意を得ることなく当該親族以外の者に知らせ、若しくは提供してはならない。
(2) 資料の提供を受けた居宅介護支援事業者等及び地域包括支援センターは、属する全ての者が(1)に記した行為を行わないよう必要な措置を講ずること。
(3) 提供を受けた資料を厳重に管理し、紛失、破損しないよう適正な保管に努めるとともに、提供を受けた資料を紛失又は破損した場合は、直ちに本人に連絡し、その指示に従い善処すること。
(4) 本人との居宅介護支援、介護予防支援又は施設サービスの提供に係る契約関係が終了したときその他提供を受けた資料を所持する必要がなくなったときは、速やかに当該資料(複写又は複製したものを含む。)を本人に提出、又は責任を持って廃棄すること。
(5) 本人又は本市から提供資料の提示、提出又は返還を求められたときは、いつでもこれに応じること。
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