（様式１）
小牧市スポーツ公園総合体育館内広告業務申込書
年　月　日
（宛先）小牧市長　
申込者
（住所又は所在地）
　　　　　　　　　　　　　　
（氏名又は名称及び代表者氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　
小牧市スポーツ公園総合体育館内広告掲出要領第７条の規定に基づき、必要書類を添えて、次のとおり申し込みます。
なお、申込みに当たり、小牧市広告掲載要綱及び小牧市スポーツ公園総合体育館内広告掲出事務取扱要領の内容を順守します。
設置場所	　　　　	
広告媒体設置期間	　	
提　出　書　類	１　提案書（記載事項：①看板施設の設置、維持管理、撤去及び原状回復の方法、②看板施設のフレームの色、材質、規格等が分かる写真又はイメージ図、③自社の広告掲出基準、④問題発生時の対応方法、⑤広告主の募集方法、⑥想定される広告主の業種、⑦広告掲出料の提案金額※１月当たりの広告掲出料（税込み）を１，０５０円以上で記入してください。）
２　過去２年間における地方公共団体の広告掲出事業の実績
３　履歴事項全部証明書（個人事業主の場合は、身元証明書及び登記されていないことの証明書）
４　申込みを行う年度(税の納期未到来の場合は、前年度)において次に掲げる税の未納がないことを証する納税証明書その他の書類
　(1)　法人の場合　法人税、消費税及び地方消費税、法人県民税、法人事業税、特別法人事業税、自動車税、法人市民税並びに固定資産税及び都市計画税
　(2)　個人事業主の場合　所得税、消費税及び地方消費税、個人事業税、自動車税、市民税及び県民税並びに固定資産税及び都市計画税
５　事業者概要
※	３及び４は、提出期限前３か月以内に発行されたもの
※	小牧市に入札参加資格の登録をしている場合には、３の提出は不要です。	
入札参加資格登録	有　　　・　　　無	
本申込に係る
担当者等	担当部署及び担当者名：
電話番号：
ＦＡＸ：
Ｅ－ＭＡＩＬ：