様式第７（第22条関係）

誓　　　約　　　書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

（宛先）小牧市長

住所
氏　　　　名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　（法人にあっては、その所在地、
　　　　　　　　　　名称及び代表者氏名）
　下記事項について誓約します。
　これらが、事実と相違することが判明した場合には、当該事実に関して貴市が行う一切の措置について異議の申し立てを行いません。

記

１　現在、地方自治法施行令第１６７条の４第１項の規定に該当しておりません。

２　過去２年間、地方自治法施行令第１６７条の４第２項第１号から第６号までの規定に該当したことはありません。

３　現在、会社更生法第１７条の規定に基づく更正手続開始の申立て及び民事再生法第２１条の規定に基づく再生手続開始の申立てはされておりません。

４　現在、小牧市建設工事等請負業者指名停止措置要領に基づく指名停止、小牧市が行う契約等からの暴力団排除に関する合意書に基づく排除措置又はこれに準ずる措置を受けておりません。	
備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。