様式第６（第２２条関係）
制限付一般競争入札参加資格確認申請書（貸付け契約用）

　　年　　月　　日

（宛先）小牧市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては、その所在地、
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称及び代表者氏名）
下記入札において、落札候補者となりましたので、制限付一般競争入札参加資格の確認を申請します。
なお、本申請書及び添付書類の記載事項は事実と相違ないことを誓約します。
記
１　開札日
　　　　　　年　　月　　日

２　貸付物件名

３　設置場所
　　又は所在地

４　添付書類

[記載責任者・連絡先等]
１　責 任 者
２　部・課名
３　電話番号

（注）添付書類は、公告及び別紙記載要領で指定された書類名を記入してください。	
備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。