様式第11
水素ガスを充てんする気球の設置届	
　	年　　月　　日
　　　(宛先)小牧市消防長
届出者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　(電話　　　　)
氏名　　　　　　　　　　　	　	
	設置請負者	住所	電話　　　　　		
		氏名	　		
	看視人氏名	他　　　　　　名		
	設置期間	掲揚	　自　　　　　　至		
		係留	　自　　　　　　至		
	設置目的	　		
	場所設置	地名・地番	　		
		地上又は屋上の別	　	用途	　	立入禁止の方法	　		
	充てん又は作業の方法	日時	　	場所	　		
		方法	　	ガス置場	　		
	構造	気球	型	　	直径	　	材質	　		
					体積	　	厚さ	　		
		揚綱	材質	太さ	　		
		電飾	電球の定格電圧	灯数	酸線方式直列並列		
			電線の種類	　	　		
	総重量	　	その他必要事項	　		
	支持方法	掲揚	　				
		係留	　				
	※　受付欄	※　経過欄		
	　	　		
　(注)　1　法人にあつては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　2　※印の欄は、記入しないこと。
　　　　3　設置場所付近の見取図、気球の見取図及び電飾の配線図(電飾を付設するものに限る｡)を添付すること。	
　備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。