様式第2

り災証明願

年　　月　　日

　　　(宛先)小牧市消防長

申請人　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

　　下記のとおりり災したことを証明願います。
	
　	出火日時	　　　　年　　月　　日　　時　　分頃	　	
	出火場所	　		
	　り災物件及びり災程度	　		

　　上記のとおりり災したことを証明します。

　　　　　　年　　月　　日

小牧市消防長　　　　　　　　印
	
　　　証明書の	提出先
使用目的	
　	
　	※受付欄	※備考欄	　	
	　	　		
　(注)　1　法人にあつては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　2　※印の欄は、記入しないこと。	
　備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。