様式第3
　　　　　　　　喫煙所の設置・喫煙
　　　　　　　　裸火の使用　禁止行為解除に関する申請書
　　　　　　　　危険物品の持込み	
　	年　　月　　日
　　　(宛先)小牧市消防長
申請者　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　
(電話　　　　　　)
氏名　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　喫煙所の設置・喫煙
　　指定場所における　裸火の使用　をしたいので、小牧市火災予防条例
　　　　　　　　　　　危険物品の持込み
　第29条第1項ただし書の規定による認定を申請します。	　	
	申請防火対象物	所在地	　	業態	　		
		名称	　	構造規模	　　　造地上　　階地下　階
　床面積　㎡　延べ面積　㎡		
	認定を申請する行為	期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで		
		理由	　		
		内容	　		
	行為者	住所	電話　　　　　　		
		氏名	　		
	認定を申請する行為をしようとする場所の状況	　		
	消防用設備等又は特殊消防用設備等の概要	　		
	その他必要な事項	　		
	※認定条件	　		
	※　受付欄	※　経過欄		
	　	　		
　(注)　1　※印の欄は、記入しないこと。
　　　　2　認定を申請する行為をしようとする場所の詳細図及び当該場所付近の概要図(消防用設備等又は特殊消防用設備等の配置図を含む｡)を添付すること。	
　備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。