様式第12
　	火災とまぎらわしい煙又は火炎を発するおそれのある行為の	届出書	
　	年　　月　　日

　　　(宛先)小牧市消防長

届出者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　(電話　　　　)
氏名　　　　　　　　　　　	　	
	発生予定日時	　自

　至		
	発生場所	　		
	燃焼物品名及び数量	　		
	目的	　		
	その他必要な事項	　		
	※　受付欄	※　経過欄		
	　	　		
　(注)　1　法人にあつては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　2　その他必要な事項欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。
　　　　3　※印の欄は、記入しないこと。	
　備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。