年　 月　日
（宛先）小牧市長
誓　約　書
私は、このたび小牧市夢にチャレンジ助成金（以下「助成金」という。）の支給に応募するに当たり、小牧市夢にチャレンジ助成金支給要綱を遵守するとともに、助成金の支給の決定を受けたときには、次のことについて責任を負うことを誓約します。

１.	助成金の受給に当たり、提出を求められた書類等は、速やかに提出します。
２.	助成金の返還を命ぜられたときは、速やかに返還します。
３.	活動終了後において、活動で得た成果、見識等の発表・活用について、市から協力の要請があった場合は、積極的に応じます。

申請者	住　　所	
	
	氏　　名		
	生年月日	　　　年　　　月　　　日	

同　意　書
私は、上記申請者が助成金に関し、次に掲げる一切の行為を行うことについて、法定代理人として同意します。

１.	助成金の支給申請を行うこと。
２.	助成金の支給決定を受諾し、又は申請を取り下げること。
３.	助成金の支給決定を受けた場合、当該助成金を受領すること。
４.	誓約欄の誓約事項を履行すること。

法　定
代理人	住　　所	
	
	氏　　名		
	申請者
との続柄		

本同意書は申請者が未成年の場合に記入すること。法定代理人については、申請者の親権者である父母のうち、申請者の生計を主に維持している者（父母ともにない場合は、法定代理人になり得る者のうち、主に家計を支えている者として市が認定する者）が署名してください。

備考　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。