（第１片）
小牧市夢にチャレンジ助成金応募申込書
　　年　　月　　日
■申請者
ふりがな		性別	
氏名		男 ・ 女	
生年月日	　　　年　　　月　　　日（　　　　　歳）
※	未成年者の場合は、「誓約書兼同意書」の「同意書」欄を必ず記載し、添付すること。	
連絡先	〒　　　－　　　　
	
	電話	（自宅）	
		（携帯）	
	ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ		
（団体名）		
転出前住所
転出年月日	小牧市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　から
　　　年　　月　　日に転出	
在籍する中学校等又は勤務先	

例）●●大学▲▲学部◆◆学科、○○学校△△課程◇◇専攻	
これまでの活動や
アピール
ポイント		
プレゼンテーションの方法（使用するもの全てにチェック）	□パワーポイント（データ提出のこと。）
□自ら作成した掲示説明用資料（模造紙）
□自ら作成した配布資料（データ提出のこと。）
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

備考　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。

（第２片）
■活動計画
チャレンジ内容
（タイトル）		
活動予定場所		
活動予定日（期間）	　　年　　月　　日　から　　　年　　月　　日　まで
（　　　　　　日間）	
活動の概要
	あなたの夢（目標）は何ですか。	
		
	何にチャレンジをしますか。	
		
	チャレンジの目的は何ですか。	
		
	どのようにして目的を達成するのですか。	
		
	チャレンジした結果をどのように活かしますか。	

備考　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。

（第３片）

活動の
スケジュール等		
※	活動の参考となる資料がある場合は、添付してください。（様式自由）
※	団体での申請の場合、「活動の概要」及び「活動のスケジュール等」は団体としての内容をご記入ください。

なお、小牧市夢にチャレンジ助成金応募に必要な資料として、私の世帯の住民基本台帳の閲覧を承諾します。
申請者	住　　所		
	氏　　名		
保護者	住　　所		
	氏　　名		
保護者	住　　所		
	氏　　名		

備考　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。

（第４片）
■収支予算見積書
　収入の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
項目	予算額	説　明　及　び　積　算　の　基　礎	
夢にチャレンジ
助成金（予定額）			
自己負担			

合　計			

２　支出の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
項　目	予算額	説　明　及　び　積　算　の　基　礎	

			

			
			
合　計			
※　収入と支出の合計額は、一致させてください。
※　積算根拠となる資料（見積書、請求書、パンフレット等）を添付してください。
※　必要に応じて、追加資料を提出していただく場合があります。

備考　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。