必　須

年　　月　　日
フリガナ		住所		T
E
L	自
勤
携	
代表又は申請者名						
オンライン抽選用メールアドレス		
小牧市外にお住まいの方は、この欄も記入してください。	
フリガナ		所在地	
代表者住所が小牧市外にお住まいの場合は記入してください。

	T
E
L		
勤務先
又は
在学校名	例：〇〇会社
〇〇学校					
フリガナ		団体
　の　　
住所		種　　目	
例：野球、テニス・・・
　　合唱、ダンス・・・

団体名	
団体の場　合
必　須

抽選に参加を希望するスポーツ団体（市内在住・在勤・在学する者が８割以上の団体）は、この欄も記入してください。	
登　　録　　者　　名　　簿	
No.	氏　　名	年令	現　　住　　所	T E L	勤務先又は在学校名	T E L	
1
(代表者)	
現住所が市内でない場合で、勤務先又は在学校の住所が市内の場合記入してください。

2							
3							
4							

登録者名簿欄の記入にあたって

①	下記条件を全て満たし、スポーツ施設の利用抽選に参加を希望する団体のみ記入してください。（文化施設利用の団体は記入の必要はありません。）

条件
・5名以上の団体でかつ競技種目別で設定された最低登録人数以上の団体であること。
・小牧市内在住・在勤・在学する者が８割以上いる団体（ただし、スポーツ活動を行う団体に限る。）

②	勤務先又は在学校名欄は、現住所が市内でない場合、記入してください。

5							
6							
7							
8							
9							
10							
11							
12							
13							
14							
15							
16							
17							
18							
19							
20							
金融機関	

　　　　　●●　　銀行　　　　　○○支店	普　通　・　当　座	
		口座番号	〇〇〇〇〇〇〇	
	銀行番号（　〇〇〇〇　）支店番号（　〇〇〇　）			
ﾌﾘｶﾞﾅ		
口座名義人	
口座情報欄の記入にあたって
・雨天時等、施設使用料の還付が発生した際に、必要になりますので記入をお願いします。（文化施設利用の団体の場合は任意）

名義人住所