申　立　書

　　年　　月　　日　

（宛先）小牧市長

申請者　住所
氏名　　　　　　　

申請者は、廃棄物の処理及び清掃に関する法律第７条第５項第４号で定める欠格条項のいずれにも該当しない者であることを申し立てます。

申立書の役員、政令で定める使用人及び法定代理人
役職等	氏　名	生年月日	住　所	取得免許等の種類
(厚生大臣認定講習会等)	備考	
			本　籍