こまき妊娠SOS

こまき妊娠SOSの表組みです。
どなたについての相談ですか	(入力必須) ご自身パートナーご家族友人・知人その他
妊娠している（かもしれない）方の年齢	プルダウンからお選びください (入力必須)
相談者の性別	(入力必須) 男性女性いえない
相談者の職業	プルダウンからお選びください (入力必須)
メールアドレス	(入力必須) 確認のため、再度入力してください。
妊娠している（かもしれない）方のお住い	市内にお住いの方はは、地区（市外の方はお住いの市町村）をご記入ください。 (入力必須)
この窓口以外で誰かに相談されましたか？	誰にもしていない他の人に相談した分からない
妊娠している（かもしれない）方について	生理が遅れている妊娠しているか不明妊娠していると思っているが、検査はしていない（検査しているか分からない）妊娠検査薬で調べたら陽性（妊娠していた）だった病院で妊娠しているといわれた母子手帳をもらっているその他
相談内容【妊娠・避妊について】	複数回答可妊娠しているかどうか心配妊娠していたら困る緊急避妊薬について（入手方法や費用、医療機関を知りたい）妊娠したことを誰にも相談できない経済的な事情で医療機関に受診できない出産したいが反対されている妊娠継続・出産を迷っているその他
相談内容【中絶について】	複数回答可中絶費用について中絶できる医療機関同意書について中絶への不安中絶後の生活やパートナーとの関係についてその他
相談内容【子どもについて】	自分で育てたい産んでも育てられない今は育てられないが、いずれは引き取りたい迷っている
電話番号	任意
希望する連絡方法	(入力必須) 電話メールどちらでもよい