様式第３(第１２条関係)

空き家等除却工事費補助金実績報告書

　　令和○年○月○日

　　(宛先)　小牧市長

　　　　　補助事業者等住所(所在)  ○○市○○町○○番地 　

氏名(名称)　小　牧　太　郎　 　　

　令和〇年〇月〇日付け〇小都計第〇〇〇号で交付決定通知を受けた事業が完了等をしたので、市費補助金等の予算執行に関する規則第１２条の規定により次のとおり報告します。

１　補助事業等の名称　      ○○邸除却工事
　　　

２　補助事業等の実施期間　　着手　令和○年　○月　○日
　　　　　　　　　　　　　 　完了　令和○年　○月　○日

３　補助事業等の成果　　　　空き家の除却

　注　補助事業等の成果については、必要に応じてその詳細を明らかにする書類を添付すること。

	
備考　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。