様式第３(第１２条関係)

空き家等除却工事費補助金実績報告書

　　年　　月　　日

　　(宛先)　小牧市長

補助事業者等住所(所在)　     　　　　　　　　

氏名(名称)　　 　　　　　　　　

　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で交付決定通知を受けた事業が完了等をしたので、市費補助金等の予算執行に関する規則第１２条の規定により次のとおり報告します。

１　補助事業等の名称　
　　　

２　補助事業等の実施期間　　着手　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　 　完了　　　　年　　　月　　　日

３　補助事業等の成果

　注　補助事業等の成果については、必要に応じてその詳細を明らかにする書類を添付すること。

	
備考　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。