第１片

様式第３（第７条関係）
小牧市大学生等海外留学奨学金支給予約申請書
	
年  月  日 

（宛先）小牧市長 	 	

小牧市大学生等海外留学奨学金支給の予約をしたいので、以下のとおり申請します。 
ふ り が な 	 	生年月日 	年  月  日 	
申請者氏名 		年　　齢 	歳 	
現 住 所 	 〒
	
電 話 番 号 	自宅　　　　　　　　　　　　　　携帯	
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ		
転出前住所
及び
転出年月日 	小牧市     　　　　　　　　　　　　　                から   
　　年  　　月 　　 日に転出 
（在籍する大学への修学に伴い転出した場合に、小牧での最終住所と転出年月日を記載する。）	
現に在籍する大学等の名称又は
勤務先 		
留 学 先 	国名	 	都市名 	 	
	学校名等	 

	留学期間	年 　月 　日　　から     年 　月 　日まで	
	連絡手段	電話番号        　　　	
		ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ	
留 学 区 分 	区     分 	該当	
	在籍大学等と留学先大学等とが締結した学生交流に関する協定等に基づき行われるもの（第３条第２号ウ(ｱ)に該当） 	 	
	留学先大学等で取得する単位が在籍大学等の単位として認定されるもの（第３条第２号ウ(ｲ)に該当） 	 	
	学芸又は技術に対する見識を更に深めるために行うもの（第３条第２号ウ(ｳ)に該当） 	 	
	語学力の向上を目的に行うもの（第３条第２号ウ(ｴ)に該当）		
留学で履修
する内容	 

 

備考　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。

第２片

家族の状況（生計を共にする者）	同居・別居の区分 	氏   名 	続柄 	年齢 	障害者 	職業又は学校名
及び学年 	所得の種類及び収入金額（所得金額）	
	－ 	 	本人 	－ 	 	－ 	給与所得　　　　　　円
給与所得以外　　　　円	
	同・別 	 	 	 	 	 	給与所得　　　　　　円
給与所得以外　　　　円	
	同・別 	 		 	 	 	給与所得　　　　　　円
給与所得以外　　　　円	
	同・別 	 	 	 	 	 	給与所得　　　　　　円
給与所得以外　　　　円	
	同・別 	 	 	 	 	 	給与所得　　　　　　円
給与所得以外　　　　円	
	同・別 	 	 	 	 	 	給与所得　　　　　　円
給与所得以外　　　　円	
	同・別 	 	 	 	 	 	給与所得　　　　　　円
給与所得以外　　　　円	
	同・別 	 	 	 	 	 	給与所得　　　　　　円
給与所得以外　　　　円	
※１ 父母及び父母に代わって生計を支える者以外から援助を受けている場合の状況 	援助者の氏名 	                   	
	援助者の住所 	                   	
	援助費 	                円 	
※２ 主に家計を支えている者（父及び母又はこれに代わって生計を支える者）が単身赴任等で別居している場合の状況 	別居者の氏名 	 	
	別居者の住所 	                  	
	生活費 	                円 	
※３ 家族に長期療養者がいる場合の状況 	長期療養者の氏名 	                	
	直近６か月分の療養費の金額 	              円 	
※４ 火災・風水害などの災害による被害を受けた場合の状況 	この１年に被害を受け、２年以上にわたって支出の増加又は収入の減少が見込まれる場合の１年分の金額 	              円 	
 
なお、上記申請による海外留学奨学生審査に必要な資料として、私の世帯の市税に関する賦課徴収に係る公簿及び住民基本台帳の閲覧を承諾します。 
申請者	
住　　所	

	
氏　　名	
　　　　　　　　　　　　　　	

保護者	
住　　所	

	
氏　　名	
　　　　　　　　　　　　　　	

保護者	
住　　所	

	
氏　　名	
　　　　　　　　　　　　　　	

【参考】　他団体からの奨学金受給状況について（該当する□にチェックを入れてください。）
□国や大学など他の団体から奨学金を受給する予定です。（団体名：　　　　　　　　　　　　　　）
□国や大学など他の団体から奨学金を受給する予定はありません。	

備考　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。

第３片

（添付書類） 
１	在籍大学等の在学証明書（大学等に在籍している場合に限る。） 
２	大学等に在籍している場合にあっては、最新の成績証明書（成績通知書等在籍大学等が発行するものに限る。） 
３	第３条第２号ウ(ｱ)、(ｲ)又は(ｳ)に該当する留学にあっては、語学検定結果等語学力が奨学生選考基準以上であることを証明する書類 
４	申請者及び保護者等の属する世帯全員の住民票の写し（上記承諾書に署名がある場合は、小牧市の住民基本台帳で住所及び世帯員の状況を確認できる場合に限り、提出不要） 
５	保護者等の所得証明書（最新の年度分のもの。上記承諾書に署名がある場合は、小牧市の賦課資料で所得を確認できる場合に限り、提出不要） 
６	誓約書兼同意書
７	作文 
 
（記入上の注意） 
１	連絡手段は、留学期間中に連絡がとれる電話番号及びメールアドレスを記入してください。 
２	留学区分は、該当する区分の該当欄に○を記入してください。なお、複数の区分に該当する場合は、該当する区分の該当欄全てに○を記入してください。 
３	家族の状況は、同居別居を問わず、申請者と生計を一にする家族について記入してください。 
４	同居・別居の区分は、申請者と同居している場合は「同」、別居している場合は「別」を○で囲んでください。 
５	続柄は、申請者からみた続柄を記入してください。 
６	年齢は、留学開始日の属する年度の４月１日における年齢を記入してください。 
７	障害者は、所得税の障害者控除の対象となる者である場合に○を記入してください。 
８	所得の種類及び収入金額は、父母（父母がいない場合は、主に家計を支える者）について、給与所得の場合は給与所得を○で囲んで所得証明書等における収入金額を、給与所得以外の場合は給与所得以外を○で囲んで所得証明書等における所得金額を記入してください。 
９	※１から※４までについては、該当する場合に記入をしてください。 
１０	賦課徴収に係る公簿及び住民基本台帳閲覧承諾書の保護者欄は、父及び母（父母のどちらか一方がない場合は、残りの片方）が記入してください。なお、父母ともにない場合は、申請者の家計を主に支えている者が記入してください。 
 
（重要事項） 
障害者欄に○の記入がある場合又は※１から※４までのいずれかに記入がある場合は、別に書類を添付していただく必要がありますので、予め電話でお問い合わせください。 

備考　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。