介護保険負担限度額認定申請書

低所得の方については、施設サービス・短期入所サービスの食費・居住費（滞在費）負担に限度額が設定され、限度額を超える分については、介護保険で補われます。（補足給付）

補足給付を受けるためには「介護保険負担限度額認定証」の交付を受ける必要があります。

• 食費や居住費（滞在費）の具体的な水準は、利用者と施設との契約によることが原則となります。
• 補足給付の対象となるのは、利用者負担第1段階から第3段階2の方であり、具体的には、下記のとおりです。

介護保険負担限度額認定

なお、預貯金等の金額（配偶者ありの場合は、本人と配偶者の合計額）が、次の基準額を超える場合には、補足給付の対象外となります。

※生活保護受給者の方は、預貯金等の金額の判定はありません。

• 世帯分離している配偶者が課税されている場合は、市町村民税非課税世帯でも対象外となります。

• 配偶者には、事実上の婚姻関係にある者も含みます。

• 非課税年金は、年金保険者から通知される振込み通知書、支払通知書、改定通知書などに「遺族」や「障害」が印字された年金（遺族基礎年金、障害厚生年金など）のほか、「寡婦」「かん夫」「母子」「準母子」「遺児」と印字された年金を含みます。

※預貯金等の範囲は、現金、所得税法第2条第1項第10号に規定する預貯金、同項第11号に規定する合同運用信託、同項第15号の3に規定する公募公社債等運用投資信託及び同項第17号に規定する有価証券その他これらに類する資産です。具体的には、下記のとおりです。

（1）介護保険負担限度額認定申請書
（2）同意書
（3）本人及び配偶者の全ての通帳の写し
（4）配偶者の非課税証明書（1月～7月に申請する場合は申請年の前年における配偶者の1月1日時点の住所が小牧市でない場合、8月～12月に申請する場合は申請年における配偶者の1月1日時点の住所が小牧市でない場合に必要です）
（5）本人及び配偶者名義の有価証券、金・銀、投資信託、負債等の残高が分かるもの

※生活保護受給者の方は（1）のみを提出ください。

• 市役所本庁舎1階介護保険課窓口
  月曜日～金曜日（祝日、年末年始を除く） 
  午前8時30分～午後5時15分

※従来型個室の（ ）内は、特別養護老人ホームに入所または短期入所生活介護を利用した場合の額です。