介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書

要介護（要支援）認定申請を行い、要介護（要支援）認定を受けた方が、対象となる福祉用具を購入されたときに、保険給付費を支給します。ただし、同じ種目で同じ用途のものを追加購入されたときは支給できない場合があります。

【対象種目】

• 腰掛便座
• 入浴補助用具
• 自動排泄処理装置の交換可能部品
• 簡易浴槽
• 移動用リフトのつり具の部分
• 排泄予測支援機器

福祉用具を購入した後、この申請書に必要事項をご記入の上、小牧市役所介護保険課の窓口で申請します。
(注意)居宅介護支援事業者等に申請を代行してもらうこともできます。

• 福祉用具購入費支給申請書
• 領収書
• 購入した福祉用具のパンフレット
• 医学的な所見が確認できる書類（排泄予測支援機器購入時のみ）

• 市役所本庁舎1階介護保険課窓口
  月曜日～金曜日（祝日、年末年始を除く）
  午前8時30分～午後5時15分

(注意)購入する前に、必ずケアマネジャーか介護保険課へ相談し、対象となる福祉用具か、指定を受けた販売事業者かどうか確認してください。

令和4年4月1日より給付対象となった排泄予測支援機器の購入について、特定福祉用具販売事業者は以下のいずれかの方法により、居宅要介護者の膀胱機能を確認し、書面を添付することが必要となりますので、ご注意ください。

1. 介護認定審査における主治医の意見書
2. サービス担当者会議等における医師の所見
3. 介護支援専門員等が聴取した居宅サービス計画等に記載する医師の所見
4. 個別に取得した医師の診断書 等