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3-3医療費支給申請書(後期高齢福祉医療)

更新日:2020年04月01日

申請書概要一覧
ダウンロードファイル
内容

福祉医療受給者の方が、県外受診等により医療費の払い戻しの申請をするときの申請書です。

申請に必要なもの
  • 受給者証
  • 健康保険証
  • 印鑑(自己負担額が21,000円以上の場合)
  • 預金通帳
  • 領収書
申請受付窓口

市役所本庁舎1階保険医療課 医療係

月曜日~金曜日(祝日、年末年始を除く)

午前8時30分~午後5時15分