お探しの情報を検索できます

検索の使い方はこちらをご覧ください

居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書

更新日:2023年04月01日

申請書概要一覧
ダウンロードファイル
内容

ご自宅で介護保険のサービスを受けるために必要な、居宅サービス計画(ケアプラン)の作成を依頼した事業者や、その事業者を変更した場合に届け出るものです。

申請方法

この届出書に必要事項をご記入の上、小牧市役所介護保険課の窓口に届け出ます。
(注意)

・居宅介護支援事業者や、地域包括支援センターに届出を代行してもらうこともできます。

・サービス利用開始前に必ず届け出てください。(サービス利用開始日の2週間前から届出書を受付いたします。)

申請に必要なもの
  • 居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書
  • 介護保険被保険者証
申請受付窓口
  • 市役所本庁舎1階介護保険課窓口
    月曜日~金曜日(祝日、年末年始を除く)
    午前8時30分~午後5時15分
お問い合わせ

福祉部 介護保険課 給付指導係
小牧市役所 本庁舎1階
電話番号:0568-76-1153 ファクス番号:0568-76-4595

お問い合わせはこちらから


関連ページ