居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書

ご自宅で介護保険のサービスを受けるために必要な、居宅サービス計画（ケアプラン）の作成を依頼した事業者や、その事業者を変更した場合に届け出るものです。

この届出書に必要事項をご記入の上、小牧市役所介護保険課の窓口に届け出ます。
(注意)

・居宅介護支援事業者や、地域包括支援センターに届出を代行してもらうこともできます。

・サービス利用開始前に必ず届け出てください。（サービス利用開始日の2週間前から届出書を受付いたします。）

• 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書
• 介護保険被保険者証

• 市役所本庁舎1階介護保険課窓口
  月曜日～金曜日（祝日、年末年始を除く）
  午前8時30分～午後5時15分