介護保険要介護・要支援認定申請書

介護を必要とするご本人やご家族の方などが、介護保険の認定を受けて、サービスを利用するために申請（新規・更新・変更）するものです。

この申請書に必要事項をご記入の上、小牧市役所介護保険課の窓口で申請します。
(注意)居宅介護支援事業者や地域包括支援センター、介護保険施設に申請を代行してもらうこともできます。

詳細については以下のページをご参照ください。

申請の流れ(PDFファイル:318.1KB)

1. 介護保険要介護・要支援認定申請書
2. 介護保険被保険者証
3. 医療保険に加入していることがわかるもの(下記のうちいずれか1点)

• 有効期間内の医療保険被保険者証の写し
• マイナポータルの医療保険資格確認画面の提示
• 医療保険者から交付されている「資格情報のお知らせ」または「資格確認書」の写し

• 市役所本庁舎1階介護保険課窓口
  月曜日～金曜日（祝日、年末年始を除く）
  午前8時30分～午後5時15分