介護保険要介護・要支援認定申請書

介護を必要とするご本人やご家族の方などが、介護保険の認定を受けて、サービスを利用するために申請（新規・更新・変更）するものです。

この申請書に必要事項をご記入の上、小牧市役所介護保険課の窓口で申請します。申請にお越しいただくのが難しい場合は、郵送やオンライン申請受付も可能です。ご本人、ご家族による申請が難しい場合は、地域包括支援センターへご相談ください。

申請の流れ(PDFファイル:318.1KB)

申請前にご確認ください(PDFファイル:610.9KB)

※オンライン申請について、
詳しくは下の「オンライン申請」の欄をご確認ください。

1. 介護保険要介護・要支援認定申請書
2. 介護保険被保険者証
3. 医療保険に加入していることがわかるもの(下記のうちいずれか1点)

• 有効期間内の医療保険被保険者証の写し
• マイナポータルの医療保険資格確認画面の提示
• 医療保険者から交付されている「資格情報のお知らせ」または「資格確認書」の写し

市役所本庁舎1階介護保険課窓口
月曜日～金曜日（祝日、年末年始を除く）
午前8時30分～午後5時15分

小牧市では、オンラインによる要介護・要支援認定申請を受け付けております。
来庁されるのが難しい場合や、ご家族等が代行申請をされる際にご利用ください。

〇〇オンライン申請受付フォーム〇〇

※開庁日の17時15分までに入力が完了したものを当日受付分とします。以降の入力分については、翌開庁日の受付となりますのでご注意ください。詳しい申請ルールや入力方法については、下記のマニュアルをご確認ください。

オンライン申請マニュアル(PDFファイル:854.9KB)