介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書

更新日:2017年08月31日

申請書概要一覧
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内容

要介護(要支援)認定申請を行い、要介護(要支援)認定を受けた方が、ご自宅の改修をしたときに、対象工事費用額の9割もしくは8割を支給するものです。ただし、支給限度額は9割の方は18万円まで、8割の方は16万円までです。

申請方法

住宅の改修工事を行う前に、この申請書に必要事項をご記入の上、必要書類を添えて、小牧市役所介護保険課の窓口で申請します。

(注意)居宅介護支援事業者等に申請を代行してもらうこともできます。

申請に必要なもの
  • 住宅改修費支給申請書
  • 理由書(担当のケアマネジャーが作成)
  • 承諾書(対象者と住宅所有者が異なる場合)
  • 介護保険証・預金通帳
  • 平面図、断面詳細図(段差解消する場合のみ)、その他必要な書類(改修業者で作成)
  • 工事費見積書(改修業者で作成)
  • 住宅改修前の写真(撮影日の入ったもの)

介護保険課は提出された書類等により、保険給付として適当な改修かどうか確認し、その後許可の文書を利用者宛に送ります。

許可の文書が届いてから工事を着工し、工事完了後に完了届に必要事項をご記入の上、必要書類を添えて、小牧市役所介護保険課に届出をします。

申請受付窓口
  • 市役所本庁舎1階介護保険課窓口
    月曜日~金曜日(祝日、年末年始を除く)
    午前8時30分~午後5時15分
注意事項

事前の申請となるため、住宅改修前に必ずケアマネジャーか介護保険課へ相談してください。

完了後の届出に必要な書類等

  • 住宅改修完了書(工事許可の文書に同封します)
  • 住宅改修に要した費用に係る領収書
  • 工事費内訳書
  • 住宅改修完成後の写真(撮影日の入ったもの)

小牧市住宅改修費受領委任払制度

「受領委任払い制度」とは、利用者は費用額の1割のみを施工事業者に支払い、保険給付される9割分は、小牧市が利用者から受領に関する委任を受けた施工事業者に直接支払うことにより、利用者の一時的な費用負担を回避する方法です。

この制度は、小牧市で受領委任払事業者登録をしている施行事業者のみ利用可能です。また、入院中の方、介護認定新規申請中の方は、対象外となりますのでご注意ください。

詳しくは下記の「住宅改修受領委任払制度について」のページをご確認ください。

また、申請書は下記のファイルからダウンロードしてください

備考

住宅改修を行う際に、住宅の所有者が本人ではない場合に、住宅所有者の承諾書が必要になります。

様式は定められていませんが、参考としてください。

平成19年1月1日以前からある住宅について、平成28年3月31日までの間にバリアフリー改修工事を行なった場合、翌年度の家屋の固定資産税額が3分の1減額となる場合があります。詳しくは住宅のバリアフリー改修に伴う固定資産税額の減額措置についてのページをご覧ください。

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