居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書

更新日:2017年08月31日

申請書概要一覧
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内容

ご自宅で介護保険のサービスを受けるために必要な、居宅サービス計画(ケアプラン)の作成を依頼した事業者や、その事業者を変更した場合に届け出るものです。

申請方法

この届出書に必要事項をご記入の上、小牧市役所介護保険課の窓口に届け出ます。
(注意)居宅介護支援事業者や、地域包括支援センターに届出を代行してもらうこともできます。

申請に必要なもの
  • 居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書
  • 介護保険被保険者証
申請受付窓口
  • 市役所本庁舎1階介護保険課窓口
    月曜日~金曜日(祝日、年末年始を除く)
    午前8時30分~午後5時15分
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