介護保険負担限度額認定申請書

更新日:2022年06月20日

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内容

低所得の方については、施設サービス・短期入所サービスの食費・居住費(滞在費)負担に限度額が設定され、限度額を超える分については、介護保険で補われます。(補足給付)

補足給付を受けるためには「介護保険負担限度額認定証」の交付を受ける必要があります。

  • 食費や居住費(滞在費)の具体的な水準は、利用者と施設との契約によることが原則となります。
  • 補足給付の対象となるのは、利用者負担第1段階から第3段階2の方であり、具体的には、下記のとおりです。

 

介護保険負担限度額認定

利用者負担段階 対象者 補足給付
第1段階

・市町村民税非課税の老齢福祉年金受給者

・生活保護受給者

対象
第2段階 市町村民税世帯非課税であって、合計所得金額と課税年金収入額と非課税年金収入額の合計が80万円以下の方 対象
第3段階1 市町村民税世帯非課税であって、合計所得金額と課税年金収入額と非課税年金収入額の合計が80万円を超え、120万円以下の方 対象

第3段階2

市町村民税世帯非課税であって、合計所得金額と課税年金収入額と非課税年金収入額の合計が120万円を超える方 対象
第4段階 上記以外の方 対象外

 

なお、預貯金等の金額(配偶者ありの場合は、本人と配偶者の合計額)が、次の基準額を超える場合には、補足給付の対象外となります。

  配偶者なし 配偶者あり

第1号被保険者

(65歳以上の方)

下記段階のとおり
第1段階 1,000万円 2,000万円

第2段階

650万円 1,650万円

第3段階1

550万円 1,550万円
第3段階2 500万円 1,500万円

第2号被保険者

(64歳未満の方)

1,000万円 2,000万円

※生活保護受給者の方は、預貯金等の金額の判定はありません。

※令和3年7月までは、いずれの段階でも配偶者なしの場合は1,000万円、配偶者ありの場合は2,000万円が基準額となります。

 

  • 世帯分離している配偶者が課税されている場合は、市町村民税非課税世帯でも対象外となります。
  • 配偶者には、事実上の婚姻関係にある者も含みます。

  • 非課税年金は、年金保険者から通知される振込み通知書、支払通知書、改定通知書などに「遺族」や「障害」が印字された年金(遺族基礎年金、障害厚生年金など)のほか、「寡婦」「かん夫」「母子」「準母子」「遺児」と印字された年金を含みます。

 

※預貯金等の範囲は、現金、所得税法第2条第1項第10号に規定する預貯金、同項第11号に規定する合同運用信託、同項第15号の3に規定する公募公社債等運用投資信託及び同項第17号に規定する有価証券その他これらに類する資産です。具体的には、下記のとおりです。

  対象か否か 確認方法
預貯金(普通・定期)  〇 通帳の写し(インターネットバンクであれば口座残高ページの写し)
有価証券(株式、国債、地方債、社債等)  〇 証券会社や銀行の口座残高の写し(ウェブサイトの写しも可)
金・銀(積立購入を含む)等、購入先の口座残高によって時価評価額が容易に把握できる貴金属 購入先の銀行等の口座残高の写し(ウェブサイトの写しも可)
投資信託 銀行、信託銀行、証券会社等の口座残高の写し(ウェブサイトの写しも可)
タンス預金(現金)  自己申告
負債(借入金・住宅ローン等)  金銭消費貸借契約書等
生命保険  ×  -
自動車  ×  -
貴金属(腕時計、宝石等、時価評価額の把握が困難であるもの) ×  -
その他の高価な価値のあるもの(絵画、骨董品、家財等) ×  -

 

申請に必要なもの

(1)介護保険負担限度額認定申請書
(2)同意書
(3)本人及び配偶者の全ての通帳の写し
(4)配偶者の非課税証明書(1月~7月に申請する場合は申請年の前年における配偶者の1月1日時点の住所が小牧市でない場合、8月~12月に申請する場合は申請年における配偶者の1月1日時点の住所が小牧市でない場合に必要です)
(5)本人及び配偶者名義の有価証券、金・銀、投資信託、負債等の残高が分かるもの

※生活保護受給者の方は(1)のみを提出ください。

申請受付窓口
  • 市役所本庁舎1階介護保険課窓口
    月曜日~金曜日(祝日、年末年始を除く) 
    午前8時30分~午後5時15分
令和3年8月以降の負担限度額について

令和3年8月から、負担限度額が下記のとおり一部変更となります。

  食費の負担限度額(日額) 居住費(滞在費)の負担限度額(日額)
  短期入所サービス 施設サービス ユニット型個室 ユニット型個室的多床室 従来型個室 多床室
第1段階 300円 300円 820円 490円

490円

(320円)

0円
第2段階

390円

600円

390円 820円 490円

490円

(420円)

370円
第3段階1

650円

1,000円

650円 1,310円 1,310円

1,310円

(820円)

370円
第3段階2

650円

1,300円

650円

1,360円

1,310円 1,310円

1,310円

(820円)

370円

※赤字の箇所が令和3年8月から変更となります。
※従来型個室の( )内は、特別養護老人ホームに入所または短期入所生活介護を利用した場合の額です。

お問い合わせ

福祉部 介護保険課 給付指導係
小牧市役所 本庁舎1階
電話番号:0568-76-1153 ファクス番号:0568-76-4595

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